美国留学报名表

STUDY IN USA

APPLICANT DATA FORM

First Name名:             Last Name姓:                 

Sex性别: Male男□ Female女□ Faith信仰：佛教□基督教□无□其他

ID No.身份证号码：                       户籍：           

Education学历（中英文）：

小学：                                   

初中：                                   

高中：                                   

大学：                                         

Birth 生日 :     (month月) /      (day日) /        (year年)

Address家庭地址：

中文：                                                       

英文：                                                       

Mobile手机 :                          

Email 电子邮箱：                            

Passport No.护照号码:                           

Date of expiry护照有效期:                        

Family家庭情况（英文）：

Emergency Contact 紧急联络人 :

姓名：                              

电话：                             

关系：                             

Personal Details:

Most want to learn professional?

*想学习的专业？（排序）

1.                                                      

2.                                                     

Do you have any medical condition(s) we should be aware of?

是否有健康问题

□ YES有   □ NO沒有
If yes, please specify如果有，请告诉我们：

                                                                                     
   
Interests & Comments 喜好&其他备注：

Food/drug有无饮食/药物禁忌：

Date日期:                               

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